Aplicati online pentru internare

Prim completarea formularului online de pre-internare, vom putea evalua in avans nevoile dvs. de tratament pentru reabilitare – fara ca dvs sa fiti obligati in vreun fel la acceptarea tratamentului. Toate informatiile trebuie completate in limba engleza si vor ramane strict confidentiale.

Nu este obligatoriu sa raspundeti la toate intrebarile de mai jos. Puteti sa ne dati doar informatiile pe care va simtiti confortabil sa le impartasiti.

Vom raspunde in cel mai scurt timp posibil.

Emergency contact / next of kin / Contact de urgenta / Ruda apropiata
Person completing the form/ Persoana care completeaza formularul
Referral source/ Surse de recomandare
Alcohol / Drug Use / Consumul de droguri/ alcool
GP / doctor information/ Informatii despre doctorul de familie
Funding for treatment
Admission/ Internare
Comments/ Comentarii