Aplicati online pentru internare

Prim completarea formularului online de pre-internare, vom putea evalua in avans nevoile dvs. de tratament pentru reabilitare – fara ca dvs sa fiti obligati in vreun fel la acceptarea tratamentului. Toate informatiile trebuie completate in limba engleza si vor ramane strict confidentiale.

Nu este obligatoriu sa raspundeti la toate intrebarile de mai jos. Puteti sa ne dati doar informatiile pe care va simtiti confortabil sa le impartasiti.

Vom raspunde in cel mai scurt timp posibil.

Title / Titlu:

Full name/ Nume si Prenume*:

Email address/ Adresa de e-mail*:

Home phone/ Telefon acasa:

Mobile phone/ Telefon mobil*:

Home address/ Adresa de resedinta:

City/ Oras*:

Zip / Postcode / Cod postal:

Country / Tara*:

Date of Birth/ Data nasterii:

Sex:

Present marital status/ Stare civila:

Occupation/ Profesia:

Details of any dependents/ Detalii despre persoanele apropiate:

Living arrangements/ Cum locuiti:

Emergency contact / next of kin / Contact de urgenta / Ruda apropiata

Full Name/ Nume si Prenume:

Relationship to prospective patient/ Relatia cu pacientul:

Awareness of drink / drug problems? Stiti despre problemele lor cu drogurile/ alcoolul?

Home phone/ Telefon acasa:

Mobile phone/ Telefon mobil:

Home address/ Adresa de resedinta:

City/ Oras:

Zip / Postcode / Cod postal:

Country/ Tara:

Person completing the form/ Persoana care completeaza formularul

Is this form being completed as part of a family / employer intervention? / Este formularul acesta completat de catre familie, angajator/coleg de lucru?

Referral source/ Surse de recomandare

How did you first hear about Castle Craig?/ Cum ati aflat de Castle Craig?

What encouraged you to make contact with Castle Craig?/ Ce v-a incurajat sa contactati Castle Craig?

Details of any doctors / therapists / family member or friend who referred you to Castle Craig / Detalii despre doctori/ terapeuti/ membri ai familiei sau prieteni care v-au recomandat Castle Craig:

Alcohol / Drug Use / Consumul de droguri/ alcool

How many substances are being used (alcohol, drugs, etc)? / Cate substante consumati (alcool, droguri, etc)?

Details

Previous treatment/ Tratamente anterioare:

Further info/ Informatii suplimentare:

GP / doctor information/ Informatii despre doctorul de familie

Name/ Numele doctorului dvs de familie:

Telephone/ Telefon:

Home address/ Adresa de resedinta:

City/ Oras:

Zip / Postcode / Cod postal:

Country/ Tara:

Funding for treatment

Admission/ Internare

Availability for admission/ Disponibilitatea de internare:

Comments/ Comentarii

Aplica online

Aplicati online pentru internare

Incepe o noua viata!

Ne puteti contacta oricand. 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână